Kudos
Kunnskapsdokumenter i offentlig sektor

Evaluering

Rammebetingelser som bakenforliggende faktorer for ulykker

Formålet med denne studien er å gi økt kunnskap om (1) hvordan rammebetingelser kan forstås som bakenforliggende årsaker til ulykker og (2) hvordan ulykker kan være en driver for endringer av rammebetingelser. Med "rammebetingelser" mener vi her forhold som påvirker de praktiske muligheter en organisasjon, organisasjonsenhet, gruppe eller individ har til å holde storulykkesrisiko og arbeidsmiljørisiko under kontroll. Rapporten inneholder en dokumentstudie av granskningsrapporter for Piper Alpha (UK),West Atlas / Montara (Australia) og Texas City (UK). Videre oppsummeres delresultater fra intervjuer med informanter fra et operatørselskap, en boreentreprenør og en brønnserviceentreprenør knyttet til en fast innretning på norsk sokkel. Resultatene viser at det finnes mange formelle og uformelle kanaler for læring etter uønskede hendelser. Informasjonsmengden i disse kanalene er så stor at det kan være en utfordring for landorganisasjonene å filtrere ut den informasjonen som er mest relevant for operative ledere på installasjonene, slik at disse ikke drukner i informasjon. Uformelle personlige nettverk synes å gi et viktig bidrag til informasjonsdeling og åpenhet i næringen.